利用承認取消通知書

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

利用者　氏名　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　下記の理由により軽費老人ホーム札幌市　　園の利用を取り消しましたので、通知します。
　なお、退去期限は　　年　　月　　日までですので、現在利用している室に模様替、改築等をしている場合には、原状に復して、職員の検査を受けてから、退去して下さい。

記

	

備考　
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。