利用料減免(徴収猶予)承認通知書

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました軽費老人ホーム札幌市　　園の利用料の減免（徴収猶予）については、次のとおり減免（徴収猶予）をします。

記	
　	減免	区分	規定の利用料	減免の額	減免後の利用料	　	
		　年　　月分	円	円	円		
		月分	　	　	　		
		月分	　	　	　		
	徴収猶予	区分	徴収猶予額	猶予期限	完納の方法		
		　年　　月分	円	　	　		
		月分	　	　	　		
		月分	　	　	　		
	備考	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。