保証書	
　	収入印紙	　　年　　月　　日　	
(宛先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　

職業　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　年　　月　　日生　

利用者との続柄　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

　私は、下記の者の軽費老人ホーム札幌市　　園の利用に関し、次の事項について一切の責を負います。

1　利用者が利用料、電気料その他の費用を支払わなかつた場合の費用の負担（極度額　　円の範囲内のものに限る。）

2　利用者が退所する場合の身柄等の引受け

3　利用者が死亡した場合の遺体又は遺骨の引取り、遺留金品の処理その他必要な処置

4　前3項のほか、利用者の身上に関し必要な処置

記

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。