宅地防災工事資金貸付申請書(共用施設防災資金)	　	
	※
受付	年　　月　　日	取扱者	　	
		第　　　号			
及び代表者
申請団体	団体名称	　	団体所在地	　	
	ふりがな
代表者氏名	(　歳)　	加入者数	人	役員数	人	連絡担当者氏名	　	
	役職名	　							
	住所	電話　　　　　　	代表者職業	　	代表者勤務先	　	
土地の状況及び工事概要	土地の所在	　	地目	　	面積	m2　うち建物　　　　　m2	
	勧告	年　　　月　　　日　　第　　　号	改善命令	年　　月　　日　　第　　号	
	工事予定	着工	年　　月　　日　　	工事施行者	名称
(氏名)	電話　　　　　　　　	
		しゅん工	年　　月　　日　　		所在地
(住所)	　	
	(工事内訳)	
予定改善工事費	千円	貸付申請額	千円	希望償還期間	年	償還方法	年払・月払	摘要	
連帯保証人	氏名	(　歳)	住所	電話　　　　　　　	
	役職名	　	職業	　	勤務先	　	年間収入	千円	
					所在地	　			
	氏名	(　歳)	住所	電話　　　　　　　	
	役職名	　	職業	　	勤務先	　	年間収入	千円	
					所在地	　			
	氏名	(　歳)	住所	電話　　　　　　　	
	役職名	　	職業	　	勤務先	　	年間収入	千円	
					所在地	　			
	氏名	(　歳)	住所	電話　　　　　　　	
	役職名	　	職業	　	勤務先	　	年間収入	千円	
					所在地	　			
資金計画	支出	収入	
	項目	金額	項目	金額	項目	金額	
	工事費
その他	千円	自己資金
役員(　人)
組合員(　人)	千円	借入金	千円	
担保	種別	所在	面積	固定資産評価額	所有者住所	氏名	
	　	　	m2	千円	　	　	
	　	　	m2	千円	　	　	
　上記のとおり札幌市宅地防災工事資金の貸付けを申請します。
　　　　　年　　　月　　　日
　　(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　	
貸付決定
※	貸付決定通知書交付期日及び番号	貸付契約
※	貸付契約締結	
	　　　年　　　月　　　日
　　　　　　第　　　　　号		年　　　月　　　日	
			貸付額	千円　	
	貸付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円		償還期間	年　　　か月　	
　注　※の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。