宅地防災工事資金貸付申請書(宅地防災資金)	　	
	※
受付	年　　月　　日	取扱者	　	
		第　　　号			
申請人	ふりがな
氏名	　	職業	　	勤務先	電話　　　　　　　	
	生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	毎月の収入額	申請人	①　　　円	　	①又は①＋②	　	毎月償還額	　	
	住所	電話　　　　　　		同居家族(　　)人	②　　　円	円　－　　　　円　＝　　　　円	
同居家族の状況	申請人との続柄	氏名	性別	年齢	職業	平均月収	申請人との続柄	氏名	性別	年齢	職業	平均月収	
	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	円	
及び工事概要
土地の状況	土地の所在	　	地目	　	面積	m2　うち建物　　　　　m2	
	勧告	年　　　月　　　日　　第　　　号	改善命令	年　　月　　日　　第　　号	
	工事予定	着工	年　　　月　　　日　　　	工事施行者	名称
(氏名)	電話　　　　　　　　	
		しゅん工	年　　　月　　　日　　　		所在地
(住所)	　	
	(工事内訳)	
独立行政法人住宅金融支援機構の災害予防関連工事資金の貸付承認	取扱金融機関名	　	貸付承認番号	第　　　　号	
	貸付承認年月日	年　　月　　日　　	貸付承認金額	千円	
予定改善工事費	円	貸付申請額	千円	希望償還期間	年	摘要	
				償還方法	年払・月払		
連帯保証人	氏名	(　歳)	住所	電話　　　　　　　	
	申請人との関係	　	職業	　	勤務先	　	年間収入	千円	
					所在地	　			
	氏名	(　歳)	住所	電話　　　　　　　	
	申請人との関係	　	職業	　	勤務先	　	年間収入	千円	
					所在地	　			
　上記のとおり札幌市宅地防災工事資金の貸付けを申請します。
　　　　　年　　　月　　　日
　　(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　	
※　　貸付決定	貸付決定通知書交付期日及び番号	※　　貸付契約	貸付契約締結	
	　　　年　　　月　　　日

　　　　　　第　　　　　号		年　　　月　　　日	
			貸付額	千円　	
	貸付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円		償還期間	年　　　か月　	
　注　※の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。