家庭状況調査書
1　納人住所氏名
2　世帯の構成及び収入状況
氏名	年齢	続柄	職業又は在学学年	勤労又は事業収入	年金、恩給、雇用保険、児童扶養手当等の収入	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
3　扶助を受けている事実の有無
有・無　
4　その他参考事項
5　園長の意見(特記事項)
　上記のとおり相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
園長署名　　　印　　
　札幌市教育委員会殿
注1　世帯の構成及び収入状況の欄は、生計を同じくする者全員について記載してください。
　2　この書類には、収入を証明できる書類を添付してください。
　3　扶助を受けている世帯は、当該扶助を受けていることを証明する書類を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。