特定教育等使用料減免申請書
　1　減免を希望する額(月額)
　2　期間
　3　特定教育等使用料の納入が困難な理由
　4　その他参考事項
　　私は、このたび家計の都合上特定教育等使用料を納入することが困難になりましたので特定教育等使用料の減免をしていただきたく上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
幼稚園　　年保育　　組　　　　　　　　
幼児氏名　　　　　　　　　　　　
保護者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。