預り保育利用決定通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　様
札幌市立　　　幼稚園長　　　　　印

預り保育の利用について、次のとおり決定しましたので通知します。

園児氏名		保護者氏名		
クラス	（　年少　・　年中　・　年長　）　　　（　　　　　　　組）	
　　　　年　　月　　預り保育利用日
※　結果の欄に担当者印が押印されている日が、利用可能日です。
日曜日	月曜日	火曜日	水曜日	木曜日	金曜日	土曜日	
１	２	３	４	５	６	７	
結果	結果	結果	結果	結果	結果	結果	
８	９	１０	１１	１２	１３	１４	
結果	結果	結果	結果	結果	結果	結果	
１５	１６	１７	１８	１９	２０	２１	
結果	結果	結果	結果	結果	結果	結果	
２２	２３	２４	２５	２６	２７	２８	
結果	結果	結果	結果	結果	結果	結果	
２９	３０	３１					
結果	結果	結果					

備考	
備考
１　必要に応じ、この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　必要に応じ、日付の欄を修正して使用すること。
３　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。