預り保育利用申請書

年　　月　　日　　
（宛先）札幌市立　　　　幼稚園長

下記のとおり預り保育を利用したいので、申請します。
園児氏名		保護者氏名		
クラス	（　年少　・　年中　・　年長　）　　（　　　　　　　　組）	
緊急時の連絡先	連絡先名：
電話番号：	
利用枠	登録利用　・　事前予約利用　・　緊急利用	
　　　　年　　月　　預り保育希望日
※　預り保育を希望する日付を○で囲んでください。
日曜日	月曜日	火曜日	水曜日	木曜日	金曜日	土曜日	
１	２	３	４	５	６	７	
							
８	９	１０	１１	１２	１３	１４	
							
１５	１６	１７	１８	１９	２０	２１	
							
２２	２３	２４	２５	２６	２７	２８	
							
２９	３０	３１					

備考
１　必要に応じ、日付の欄を修正して使用すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。