貸付金償還期日延期申請書
年　　月　　日　　
　　　　　　札幌市長　　　　　　　　　　　　　殿
　下記の債務について、下記の条件により償還期日の延期を受けたいので申請します。	債務者
　調定番号	住所	　	
		ふりがな	　	電話	　	
		氏名	　			

償還期日の延期を申請する金額	円　
　　　　　　　　　　　年　　月から　　、　　年　　月分までの償還金額　	償還期日の延期を必要とする理由	(具体的に)	
1	延期申請金額の納入方法	延期前の納入期限及び金額	延期後の納入期限及び金額	延期前の納入期限及び金額	延期後の納入期限及び金額	摘要	
		納入期日	元金	利子	納入期日	延期金額	摘要	納入期日	元金	利子	納入期日	延期金額	摘要		
		・　・	円	円	・　・	円	　	・　・	円	円	・　・	円	　	　	
		・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　		
		・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　		
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	(納入期限)														
		・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　		
	～														
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	年　月　日														
		・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　		
		・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　		
		・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　		
	(分割回数)
回														
		・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　		
		・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　	・　・	　	　		
		・　・	　	　	・　・	　	　	合計	円	円	　	円	　		
		・　・	　	　	・　・	　	　								
2　延納利息	年　　　　％	上記の延期金額に対し、延期を承認された日(同日現在で償還期日未到来のものは当該期日の翌日)からそれぞれの納入期日までの期間に応じて左の割合で計算した延納利息を添えて支払う。	3　遅延利息	年　　　　％	上記の延期金額に延納利息を添えてそれぞれの納入期日までに納入しなかつたときは、その未納金額につき、その期日の翌日から納入するまでの期間に応じて左の割合で計算した遅延利息を支払う。	
4　誓約事項	市において指示し、又は請求があつたときは、なんら異議の申立てをせず、それを忠実に履行する。	担保堤供の有無	　	
5　その他の条件	(　　　　　　　)			
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。