排水設備工事資金貸付申請書
№　　　　　　　　
貸付申請金額	円	工事契約金額	円	
施工場所	　	工事着工予定年月日	年　　月　　日	
指定工事業者	　	工事しゅん工予定年月日	年　　月　　日	
家族の状況	氏名	続柄	年齢	職業	申請者	銀行名
口座番号	　	
	　	申請者	　	　		勤務先及びその所在地	　　(電話)	
	　	　	　	　		勤務先からの収入月額	円	
	　	　	　	　		その他収入の平均月額	円	
	　	　	　	　	建物の居住関係	自家　貸家　借家
その他　　　　　	
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
連帯保証人	住所	　	氏名	歳	印	
	職業又は勤務先	　　　(電話)	勤務先の所在地	　	
	勤務先からの収入月額	円	その他の収入の平均月額	円	
　　上記のとおり添付書類を添えて札幌市排水設備工事資金の貸付けを申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　(あて先)札幌市長	
　　　　　　　　　(フリガナ)　　　　　　　　　	自宅の電話番号	　	　	
　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　申請者　(フリガナ)　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	　		
　注　1　添付書類には、工事契約金額の内訳明細書を添付してください。
　　　2　押印する印鑑は、印鑑登録をした実印を使用してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。