水洗化改造資金特別助成願	
建物の所在地	　	
建物の所有者	　	
建物の使用者	　	
助成の申請予定年月日	年　　　　月　　　　日　	
理由	　	
　上記理由により、札幌市水洗化改造資金助成規則第17条の規定による助成(補助金、無利息の貸付金)をお認め願います。	
年　　月　　日　
　札幌市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　(電話)　
願人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名