水洗化改造資金助成申請書(補助金、貸付金)　　　　No.　　　　　　
補助金
貸付金	申請金額	円	工事契約金額	円	
施工場所	　	工事着工予定年月日	年　　月　　日	
指定工事業者	　	工事しゅん工予定年月日	年　　月　　日	
※　家族の状況	氏名	続柄	年齢	職業	申請者	銀行名口座番号	　	
	　	申請者　	　	　				
						勤務先及びその所在地	　(電話)	
	　	　	　	　				
	　	　	　	　		※勤務先からの収入月額	円　	
	　	　	　	　				
						※その他の収入の平均月額	円　	
	　	　	　	　				
	　	　	　	　	建物の居住関係	自家　貸家　借家　その他	
※連帯保証人	住所	　	氏名	歳	印	
	職業又は勤務先	　(電話)	勤務先の所在地	　	
	勤務先からの収入月額	円	その他の収入平均月額	円　	
　上記のとおり添付書類を添えて札幌市水洗化改造資金の助成(補助金、貸付金)を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　(あて先)札幌市長	
申請者	フリガナ　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印	自宅の電話番号	　	　	
		　		
　添付書類
　　1　工事契約金額の内訳明細書(補助金の申請者にあっては、必要ありません。)
　　2　申請者が建物の所有者でない場合には、所有者の同意書又はこれに代わるもの。
　注　1　押印する印鑑は、印鑑登録をした実印を使用してください。
　　　2　補助金の申請者にあっては、※印は記入する必要はありません。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。