誓　約　書

年　　月　　日　　

　（宛先）札幌市長

（新使用者）
氏　名		㊞	
住　所			

墓地	　　　　 霊園
　　　　 墓地　	期
区	号	　　　　番	㎡	

私は、上記墓地の祭祀を主宰する者であり、当墓地の使用権の移転の理由は、下記のとおりです。
この使用権の移転について万一問題が生じても、札幌市には一切迷惑をかけずに解決することを誓約します。
記
※該当する欄に○印を記入してください。
○	番号	内　容	
	１	親族間の合意を得ています	
	２	被相続人からの指定を受けています（添付書類：　　　　　　　）	
	３	譲渡人からの指定を受けています	
	４	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

【使用権の移転に至った経緯の詳細について記載してください。】

	
	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。