収　蔵　証　明　書	
種　別	家族納骨壇　第　　　種　　　段　　　－　　　　　　番	
申　請　者	氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住　　所	〒      

収　　　蔵　　　者	
氏　　名	性　別	年　齢	区分	火葬年月日	火葬場所	
	死　亡　年　月　日	死亡時の本籍	
	収　蔵　年　月　日	死亡時の住所	

			

						

						

						

						

						

						

上記のとおり収蔵していることを証明します。

　　　年　　月　　日

札幌市墓地管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。