埋　蔵（埋葬）証　明　書	
墓地の名称・
区画番号・面積	　　　　　　　　　　番　　　　　　　　　　　　    ㎡　（　　　　　　）	
申　請　者	氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住　　所	〒      

埋　　　　蔵　　（葬）　　者	
氏　　名	性　別	年　齢	区分	火葬年月日	火葬場所	
	死　亡　年　月　日	死亡時の本籍	
	埋蔵（埋葬）の年月日	死亡時の住所	

			

						

						

						

						

						

						

上記のとおり埋蔵（埋葬）していることを証明します。

　　　年　　月　　日

札幌市墓地管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。