埋　蔵　等　届

　（　宛　先　）札　幌　市　墓　地　管　理　者	申請年月日	　　　　　　　年　　　月　　　　日	
　　　下記のとおり埋蔵等を行いたいので、関係書類を添えて申請します。

　　１　申請区分（該当するものを○で囲んでください。）
第　　　　号　　
　申　　請　　区　　分	　埋　　　　　蔵	分　骨　埋　蔵　（　新　規　）	分骨埋蔵（全骨）　※	分骨埋蔵（その他）※		フリガナ

氏　名		　墓地使用者等との関係	
									
						住　所		
								℡	　　　（　　）	
						埋蔵等予定年月日	　　　　　　年　　月　　日			

　　２　埋蔵者又は収蔵者
氏　　　　名	性　　別	満年齢	区　　分	火葬年月日	火葬場所	申請者
との
続　柄	
	死亡年月日	　　　　本　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　籍		
		　　　　住　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所		
①	男　・　女	歳	　火・土・分	年　　　月　　　日			
	年　　月　　日　	本　籍		
		住　所		
②	男　・　女	歳	　火・土・分	年　　　月　　　日			
	年　　月　　日　	本　籍		
		住　所		
③	男　・　女	歳	　火・土・分	年　　　月　　　日			
	年　　月　　日　	本　籍		
		住　所		
④	男　・　女	歳	　火・土・分	年　　　月　　　日			
	年　　月　　日　	本　籍		
		住　所		
　３　埋蔵等の場所
札幌市営霊園・墓地の場合	　　　　　　　　霊園・墓地　　　　　期・区　　　　　　号　　　　　　番	面積	㎡	
上　記　以　外　の　場　合	住　所		施設名		
　注　※印のついた区分については、既に分骨を納めているところに本骨を納める場合は「分骨埋蔵（全骨）」を、分骨又は本骨を納めている
　　ところに分骨を納める場合は「分骨埋蔵（その他）」を○で囲んでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。