墓碑等設計図及び設計説明書
施設種別	墓碑・墓標	区　分	新築・改築	
基　　礎	地上部	(材料)	(厚さ)	
	地下部	(材料)	(厚さ)	
墓　　碑	区　分	規格（縦×横×高さ）	
	碑　石	　　　　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ	
	蓮華台	　　　　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ	
	上　台	　　　　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ	
	中　台	　　　　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ	
	下　台	　　　　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ	
	その他	　　　　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ　×　　　　　　　ｍｍ	
囲　　障	種　類		材　料		
	高　さ	ｍｍ	柱　数		
文　　字	正　面		
	右　横		
	左　横		
	裏　面		
墓　　標	　　　　　　　　　ｍｍ角　×　地上高　　　　　　ｍｍ（地下　　　　　ｍｍ）	
業 者 名
　※１	（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

（電話）　　　　　－　　　　　－	
墓 地 名	　　　　　　　　　　　　　　霊　園・墓　地	
墓域番号	　　　　　　　期・区　　　　号　　　　　　番	
申請月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

※２

しゅん工
検査結果	位置	向き	面積	境界	高さ	材料	付属	墓誌	文字	廃材	指摘事項	
												
注１　※１印の欄は、法人の場合には、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
２　※２印の欄は、記載しないでください。
３　この様式に記載のない工作物の場合は、業者名以下の欄を記入し、図面等を添付して提出してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。