墓地使用料（清掃手数料）減免申請書

年　　　月　　　日　　

　　（宛先）札幌市長

申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　（　　　）　　　　　　　

　下記のとおり墓地使用料・清掃手数料を減額・免除願いたいので、関係書類を添えて申請します。

記
１　種別
　　
２　減免額
　　
３　減免理由

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。