年　　　月　　　日許可　
納　骨　室　使　用　許　可　証	
種　　別	家族納骨壇　第　　　種　　　段　　　－　　　　　　番	
使　　　用　　　者	氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住　　所	〒       

	本　　籍	

使　用　料	円	更　新　日		
使 用 期 間	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
収　　蔵　　者	
氏　　名	性　別	年　齢	氏　　名	性　別	年　齢	
	死　亡　年　月　日		死　亡　年　月　日	
	区　分		区　分	

				

						

						

						

						

						

						

札幌市長　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　　月　　　日交付

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。