年　　　月　　　日許可　
墓　地　使　用　許　可　証	
墓地の名称・
区画番号・面積	　　　　　　　　　　番　　　　　　　　　　　　    ㎡　（　　　　　　）	
使　　　用　　　者	氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住　　所	〒      

	本　　籍	

埋　　　　蔵　　（葬）　　者	
氏　　名	性　別	年　齢	氏　　名	性　別	年　齢	
	死　亡　年　月　日		死　亡　年　月　日	
	区　分		区　分	

				

						

						

						

						

						

						

札幌市長　　　　　　　　　　　　　印　

　　年　　　月　　　日交付

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。