納骨室使用期間更新許可申請書
　　年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　（　　　　）　　　　　　

　下記のとおり更新して使用したいので、使用許可証を添えて申請します。

記

１　使用場所及び種別
　平岸霊園納骨堂家族納骨壇　第　　　種　　　段　A・B・C・D　　　　　番	
２　更新期間　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで
３　使用料　　　　　　　　　　　　　　　円	※処理者	※収納印	
			
注　※印の欄は、記載しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。