合同納骨塚使用許可申請書
期　　　 間	永　　年	使　用　料	円	
収 蔵 体 数	体	備　　　考		
　
　上記のとおり合同納骨塚の使用許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請及び合同納骨塚への収蔵に関し万一問題が生じても、札幌市には一切迷惑をかけずに解決することを誓約します。

　　 年　　 月　　 日　　

　　（宛先）札幌市長
	
申請者	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名		
㊞	
				
	住 所	〒　　　－
札幌市　　区	
	本 籍	
	
	電話番号	　　　　　（　　　　　）	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。