納骨室使用許可申請書
使 用 場 所	家族納骨壇　第 　　種 　　段　　 －　　　　番	
期　　　 間	１　　年	使　用　料	円	
収 蔵 体 数	体	備　　　考		

　上記のとおり納骨室の使用許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　　 年　　 月　　 日　　

　　（宛先）札幌市長
	
申請者	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名		
			
	住 所	〒　　　－
札幌市　　区	
	本 籍	
	
	電話番号	　　　　　　（　　　　　）	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。