墓　地　手　続　申　請　書
（　宛　先　）　札　幌　市　長	申請年月日	年　　　月　　　　日　　	

　　下記のとおり関係書類を添えて申請します。

　１　申請区分（該当するものを○で囲んでください。）
申　請　区　分	使　用　許　可	使用面積増加	使　　用　　地
変　更　・　交　換	墓　碑　新　築	墓　碑　改　築　等	墓　標　新　築	墓　標　改　築	相　　　　　続	譲　　　　　渡	本　籍　変　更	住　所　変　更	氏　名　変　更	再　　交　　付	代　理　人　選　任	返　　　　　還		

　２　申請者及び申請事項
　 （1）　使用者に関する事項（押印欄は、再交付又は返還の場合にのみ実印を押印してください。）

墓地名	霊　園
墓　地	墓　域
番　号	期
区	号	番		面積	㎡	
	
フリガナ			旧　使　用　者　と　の　続　柄		再　交　付

理　　由	１　　紛失

２　　毀損	押印欄		
氏　名									
				
			返還理由	１　承継者がいないため　　２　他に施設があるため
３　転居のため　　　　　　４　その他（　　　　　　　）	

住所		〒	－		
		℡	（　　　　）	
本籍				
		筆頭者名		

　　(2)　相続又は譲渡の場合の旧使用者に関する事項(押印欄は、譲渡の場合のみ実印を押印してください。）

旧使用

者　の	氏　名		℡	（　　　　）		押印欄		
	住　所					

　　(3)　代理人に関する事項

氏　名			住　所			℡	－	

　　(4)　墓碑新築等に関する事項

新築等施設及びその数	着手予定年月日	しゅん工予定年月日	石　 材　 業　 者　 名	確　　認	
墓　碑	墓　標	地　蔵	墓　誌	灯　籠	記念碑	その他	年　月　日	年　月　日			
							撤去予定年月日	確　認　年　月　日	℡　　　　　　　（　　　　　　）		
							年　月　日	年　月　日	家縁故者	

　３　手数料

申　 請　 区　 分	手数料	件数	合　計　金　額		
相　続　・　譲　渡	円	件	円		
再　　 交　　 付	円	件	円		
合　計　金　額		円		
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。