年　　月　　日　　

墓地使用料（管理料）減免許可証

申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　（　　　）　　　　　　　

年　　月　　日付け減免申請について、下記のとおり許可します。

記
１　種別
　　
２　減免額
　　
３　許可期間

４　条件

札幌市長　　　　　　　　　　印　

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。