札幌市身体障害者福祉センター使用登録申請書
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
住所	　	
世帯主	　	電話又は連絡先	　	
身体障害者手帳	番号	第　　　　　号	
	障害名	　	
	種別等級	種　　　　　級	
	交付年月日	　　年　　　月　　　日	
　上記のとおり札幌市身体障害者福祉センターを使用したいので、登録を申請します。
　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　(あて先)札幌市長
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。