特別設備設置等承認書
使用日時	　　　　年　　月　　日
　　　　　　　時　　　分から
　　　　　　　時　　　分まで	使用する施設及び部屋	　	
特別設備等の概要	　	
使用者名又は使用団体及び代表者名	　	
　上記のとおり使用を承認します。
　　　　年　　月　　日
札幌市長　　　　　　　　　　　印　　	
注　使用当日は、必ずこの承諾書を受付に提出してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。