特別設備設置等申込書
年　　月　　日　　
　　(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	職業又は団体名	　	
	氏名
(団体にあっては、代表者名)	　	
電話番号(　　)～　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　の施設を使用するに当たり、次のとおり特別の設備の設置等について申し込みます。
記
　設備物件	
　	設備物件名	規格	数量	設備物件名	規格	数量	　	
	　	　	　	　	　	　		
	設置等の日時	使用期間	使用場所		
	　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　時　　分から
　　　　　　　　　時　　分まで	　	　		
責任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)～　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。