使用登録申請書
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
住所	　	
世帯主	　	電話又は連絡先	　	
　上記のとおり札幌市老人福祉センターを使用したいので登録を申請します。
　　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　(あて先)札幌市長
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。