9cm
(表)	
6cm	No.　　　　　　　

札幌市老人福祉センター使用登録証

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　年　　月　　日生

発行年月日　　　　年　　月　　日

	札幌市長　　　　	印	　	
	　	

 (裏)
注意

1　この登録証で市内の各老人福祉センターが使用できます。

2　入館の際は、必ずこの登録証を係員に提示してください。

3　この登録証を紛失したとき、又は記載事項に変更があったときは、老人福祉センターに届け出てください。

4　使用資格がなくなったときは、この登録証を老人福祉センターに返還してください。	
　	自宅	TEL　　　　　　　　	緊急連絡先	TEL