災害住宅補修資金貸付申請書

　下記のとおり札幌市災害住宅補修資金貸付規則第5条第1項の規定により申請します。

　　年　　月　　日

　(宛先)札幌市長

※太線の中を記入してください。	
　	申請人	(ふりがな)
氏名	印	生年月日	　　　　　　年　　月　　日生(満　　　　歳)	　	
		住所	〒
電話　　　　　　　　　　		
		勤務先	名称	　	勤務(営業)年数	　　　　　年　　　　　か月		
			所在地	〒	電話　　　　　　　　　　		
	貸付申請額	円	償還期間	年　　　月	償還方法	6か月措置期間　　有　無　　　回払		
	収入月額	①本人	円	②本人を除いた家族分	円	①＋②計	円		
		連帯保証人	円		
	現在返済中の借入金(申請人)	毎月の返済額	円	返済終期	年　　　　　　月		
		計　　　　　　　　　　　　　　　　円	　		
	住宅の状況	建物の所在地(登記上)	札幌市　　　　区		
		所有関係	自家、借家、その他	延べ面積(住宅部分)	m2
(　　　　　　　　m2)		
		建物の構造	　				
	災害の程度	全壊、半壊、一部破損、床上・床下浸水、その他	傾斜の程度	基礎の全部／基礎の一部		
	災害の具体的状況	　		
	補修等工事着手(予定)	年　　月　　日	補修等工事完了(予定)	年　　月　　日		
	家族の状況	続柄	氏名	年齢	勤務先等	続柄	氏名	年齢	勤務先等		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
	連帯保証人	(ふりがな)
氏名	印	生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)	申請人との関係	　		
		住所	〒

電話　　　　　　	勤務先	勤務(営業)年数	　　　　　年　　　　　か月		
					名称	　		
					所在地	〒	電話　　　　　　		
	添付書類	1　住民票の写し
2　　　　年度市・道民税証明書等
3　　　　年度納税証明書等
4　印鑑登録証明書
5　補修等工事の見積書
6　設計図面等
7　補修等工事予定部分の写真	8　不動産登記簿謄本
9　り災証明書又は被害届出証明書
10　所有者の同意書(申請者が所有者でない場合に限る。)
11　その他市長が必要と認める書類

※1、2、3及び4については、連帯保証人の方も必要です。
※市長が特に認めるときは、一部の添付書類を省略することができます。		
注)　押印する印鑑は、印鑑登録印とします。
※　この欄以下は、記入しないでください。	
　	受付	　　　月　　　日　　　第　　　　号	取扱者	　	　	　	
	審査結果	承認	貸付金額	円	毎月償還額	円	摘要		
			貸付期間	年　　　月					
		不承認	事由		
	受付	決定通知	貸付け		
	　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。