第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　施行者代表　　　様

札幌市長　　　　　　　　　

土地区画整理事業助成金交付決定通知書

　　　年　　月　　日付で申請のあった　　年度の土地区画整理事業に対する助成金について、下記のとおり交付することに決定したので、札幌市土地区画整理事業助成条例施行規則第4条の規定に基づき通知します。

記

1　助成予定金額　金　　　　　　　　円也
2　助成金は、札幌市土地区画整理事業助成条例施行規則第5条の規定に基づく事業報告書の提出後確定された金額を施行者の請求により交付します。請求する場合は、本書の写を添付してください。
3　附帯条件	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。