土地区画整理事業助成金交付申請書

年　　月　　日　

　　(宛先)札幌市長

施行者　住所　　
名称　　
代表者氏名　　

　札幌市土地区画整理事業助成条例第3条の規定による助成金を受けたいので、同条例施行規則第3条の規定に基づき関係書類を添えて申請します。

記	
施行者名称	　	
施行者所在地	　	
施行面積	m2	用途地域	地域	
土地区画整理法第4条、第14条又は第51条の2の規定に基づく認可年月日	年　　　　月　　　　日　	
道路	名称	幅員	延長	面積	
都市計画道路	　	m	m	m2	
区画道路
(幅員12m以上(人口集中地区内は8m以上))	　	m	m	m2	
事業施行後における公共用地	面積	公共用地率	総事業費	千円	
	m2	％	事業着手年月	年　　月	
			事業完了予定年月	年　　月	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。