納入通知書兼領収書
　　　　年度
(納人コード)　　　　　　　　　　(納人氏名)　　　　　　(調定年月日)	
款	項	目	節	円	
　	　	　	　	　	
			　	　	
			　	　	
　	　	　	　	　	
			　	　	
			　	　	
　	　	　	　	　	
			　	　	
			　	　	
			　	　	
			　	　	
			　	　	
			　	　	
			　	　	
			　	　	
			　	　	
			　	　	
(内消費税及び地方消費税)
金額　　　　　　　　	(　　　　　　)

延滞金　(　　　日分)	　	

合計　　　　　　　　	　	

上記の金額を納入してください。

納入期限

納入場所　㈱北海道銀行中央市場支店

納期限後に納付する場合には、納期限の翌日から納付の日までの期間の日数に応じ年14.6パーセント(その納期限の翌日から1月を経過する日までの期間について年7.3パーセント)の割合で延滞金が加算されます。

札幌市長　　　　　　　　　印　	　ただし

として
　上記金額領収いたしました。	
	　	領収日付印	　	
		　		
	　領収日付印のないものや金額を訂正したものは、無効です。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。