収納伝票
　　　　　　　　年度
(納人コード)　　　　　　　　　(納人氏名)　　　　　　　(調定年月日)	
款	項	目	節	円　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(内消費税及び地方消費税)　
金額　　　　　　　　　　　	(　　　　　　　)	
延滞金　　　(　　　日分)　　	　	
合計	　	
　	　	係	収納日付印	　ただし

　として	
			　		
　	　	　			
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。