徴収嘱託書	
年　　月　　日　
　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　
　地方税法第20条の4の規定により、下記徴収金の徴収を嘱託いたします。
記	
納税者
特別徴収義務者	住所(居所)	　	
	氏名(名称)	　	
納税通知書番号	調定年度	賦課年度	税目	期別	徴収金額	納期限	備考	
　	　	　	　	　	円