納付(納入)受託証書	
委託者
納税者特別徴収義務者	住所	　	1　委託者は委託の取消しをすることができません。
2　受領した証券が不渡りとなり銀行からその手数料の請求があつたときは、直ちに銀行に支払つて下さい。
3　将来本証書記載の徴収金を直ちに徴収しなければならない事情が生じたときは、この納付(納入)の受託を取り消すことがあります。	
	氏名
(名称)	　		
証券の種類	券面金額	支払人	支払期日	振出人	住所	取立費用		
記号番号		支払場所	振出期日		氏名			
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納付(納入)委託を受ける徴収金	納税通知書番号	年度	税目	期別	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	合計	備考	
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　上記のとおり納付(納入)委託を受けました。(本証書は、徴収金の領収証書ではありません。受領した証券の券面金額を取り立てて、徴収金の納付(納入)をしたときは、その領収証書をお渡しします。)
年　　月　　日
札幌市徴税吏員　　　　　　　　印