交付要求書(保全)	
第　　　号　　
年　月　日　　

　　要求先の執行機関名

　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　　

　下記のとおり徴収金を確保するため、地方税法第16条の4の規定により交付要求します。	
納税者
　特別徴収義務者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
保全差押金額	納税通知書番号	調定年度	賦課年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	法定納期限等	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	　	　	円	円	法律による
金額　　円	　	法律による
金額　　円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
又は事件名
交付要求に係る財産	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	執行機関名	　	差押年月日