担保権付財産の譲渡に係る交付要求書	
第　　　号　　
年　月　日　　

　　要求先の執行機関名

　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　　

　地方税法第14条の16第5項の規定により、下記徴収金額を徴収するため交付要求します。	
納税者
　特別徴収義務者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
滞納金額	納税通知書番号	調定年度	賦課年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	法定納期限等	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	　	　	円	円	法律による
金額　　円	　	法律による
金額　　円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
徴収金額	「地方税法第14条の16第2項第1号の金額」から「地方税法第14条の16第2項第2号の金額」を差し引いた金額	
財産又は事件名
交付要求に係る	　	
	　	
	　	
	差押年月日	　	
	所有者	住(居)所
(所在地)	　	氏名
(名称)	　	
担保権者	住(居)所
(所在地)	氏名
(名称)	登記順位