第二次納税義務者の納付(納入)金を還付(充当)したときの過誤納金還付(充当)通知書	　	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　納税者(特別徴収義務者)
　　住(居)所
　　(所在地)
　　氏名
　　(名称)　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　　

　下記のとおり過誤納金を第二次納税義務者(保証人)に還付(充当)しましたので、地方税法施行令第6条の13第2項の規定により通知します。	
納税者
　特別徴収義務者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
年度	年度	税目	　	納期	　	
納付(納入)年月日	　	
徴収金の納付(納入)金額	課税額又は更正額	差引過誤納額	
税額	円	円	円	
延滞金額	円	円	円	
合計	円	円	円	
　	
充当の内訳	年度	年度	未納金額	円	
	税目	　	充当額	円	
	納期	　	差引未(過)納額	円	
第二次納税義務者
(保証人)	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
理由	　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。