交付要求通知書(保全)	
第　　　号　　
年　月　日　　

　　納税者(特別徴収義務者)
　　　住(居)所
　　　(所在地)
　　　氏名
　　　(名称)　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　　

　下記のとおり徴収金を確保するため、地方税法第16条の4の規定により交付要求しました。	
納税者
　特別徴収義務者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
保全差押金額	納税通知書番号	調定年度	賦課年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	法定納期限等	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	　	　	円	円	法律による
金額　　円	　	法律による
金額　　円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
又は事件名
交付要求に係る財産	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	執行機関名	　	差押年月日	　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。