保全担保に係る抵当権設定通知書	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　納税者
　(特別徴収義務者)
　　住(居)所
　　(所在地)
　　氏名　　　　　　　　　　様
　　(名称)

札幌市長　　　　　　　　印　　

　先に保全担保提供命令書により命令した担保の提供がないため、下記のとおりあなたの財産について抵当権を設定することとしましたので、地方税法第16条の3第4項の規定により通知します。	
抵当権の内容	担保される徴収金	　　　　　年　　月　　日以後に課される　　　　　税	
	担保される金額	円　　	
	(名称、数量、性質及び所在)
担保財産	　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。