保全担保提供命令書	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　納税者
　(特別徴収義務者)
　　住(居)所
　　(所在地)
　　氏名　　　　　　　　　　様
　　(名称)

札幌市長　　　　　　　　印　　

　徴収金の徴収上必要があるので、地方税法第16条の3第1項の規定により、下記のとおり担保の提供を命じます。	
担保の内容	担保される徴収金	　　　　　年　　月　　日以後に課される　　　　　税	
	担保される金額	円　　	
	担保の種類	　地方税法第16条第1項各号に掲げるもの又は金銭で上記金額を担保するに足りるものを提出してください。なお、第三者の所有するものであっても差し支えありません。	
担保の提供期限	　	
備考	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。