譲渡担保権者の物的納税責任に係る告知書	
第　　　号　　
年　月　日　　
　　譲渡担保財産の権利者
　　　住(居)所
　　　(所在地)
　　　氏名　　　　　　様
　　　(名称)

札幌市長　　　　　　　　印　　

　下記の納税者(特別徴収義務者)の滞納金額のうち、地方税法第14条の18第1項の規定によりあなたから徴収する金額は、下記のとおりです。	
納税者
　特別徴収義務者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
滞納金額	納税通知書番号	調定年度	賦課年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	法定納期限等	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	　	　	円	円	法律による

金額　　円	　	法律による

金額　　円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記金額のうち徴収しようとする金額	　	
譲渡担保財産
　　名称、数量、性質及び所在	　	
備考	　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。