担保権付財産の譲渡に係る徴収通知書	
第　　　号　　
年　月　日　　
　　質権又は抵当権者
　　　住(居)所
　　　(所在地)
　　　氏名　　　　　　様
　　　(名称)

札幌市長　　　　　　　　印　　

　地方税法第14条の16第1項の規定により、下記の徴収金額をあなたが強制換価処分により配当を受けるべき金額のうちから徴収します。	
納税者
　特別徴収義務者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
滞納金額	納税通知書番号	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	法定納期限等	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	　	円	円	法律による
金額　　円	　	法律による
金額　　円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
徴収金額	　「地方税法第14条の16第2項第1号の金額」から「地方税法第14条の16第2項第2号の金額」を差し引いた金額	
担保財産
　名称、数量、性質及び所在	　	
	執行機関名	　	差押年月日	　	
	所有者	住(居)所
(所在地)	　	氏名
(名称)	　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。