第　　　　　号	納付(納入)通知書	
年　　月　　日　　
　　第二次納税義務者(保証人)
　　　住(居)所
　　　(所在地)
　　　氏名　　　　　　様
　　　(名称)

札幌市長　　　　　　　　印　　

　あなたは、地方税法第　　条第　項の規定により、下記の納税者(特別徴収義務者)の第二次納税義務者(保証人)として、同人の下記の滞納金額のうち下記の第二次納税義務を負う金額を納付(納入)しなければならないことになりましたので、納付(納入)の期限までに納付(納入)してください。	
納税者
　特別徴収義務者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
滞納金額	納税通知書番号	調定年度	賦課年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	法定納期限等	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	　	　	円	円	法律による
金額　　円	　	法律による
金額　　円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
第二次納税義務を負う金額	納付(納入)の期限	納付(納入)場所	
上記納税者(特別徴収義務者)の滞納金額のうち、あなたが納付(納入)すべき金額　　　円に延滞金額及び滞納処分費を加えた額	　	　	
備考	　	

備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。