月分　　鉱産税納付申告書	
称号	　	業種	　	
鉱業所・所在地	　	
鉱業所責任者・住所氏名	　	
課税標準額	　	
税額(1／100)	　	
　上記のとおり鉱産税の納付について申告します。

納税義務者	

個人番号又は法人番号	

	

経理事務責任者	

（宛先）札幌市長

　　　　月分　　鉱産価格明細表	
鉱産物	算出量	単価	算出価格	税額	
　	T	円	円	円	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。