軽自動車税納付義務免除申告書
所有者(売主)	住所(所在)	使用者(買主)	住所(所在)	
	氏名(名称)		氏名(名称)	
納付義務を免除されるべき軽自動車税	車種	　	標識車両番号	　	
	車名	　	型式	　	
	年度	　	税額	　	
割賦販売期間	　	
売買代金の入金状況及び未収の事実が発生した年月日	　	
納付義務を免除されるべき理由	　	
　上記のとおり、軽自動車税の納付義務の免除理由に該当しますので、関係書類を添えて申告します。

　　　　　　年　　月　　日

住所(所在)　　　　　　　　　　
申告者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　 

　(宛先)札幌市長