受付印

　　年度　軽自動車税減免申請書

　　年　　月　　日
（宛先）札幌市長
住 所（所在地）
申　請　者
（納税義務者）氏 名 （名 称）　　　　　　　　　　　   　　　
　　　　　　　個人番号又は法人番号
電　　　　話

次のとおり減免を受けたいので、その理由を証明する書類を添えて申請します。
納　税　通　知　書　番　号	税　　額	減免申請額	納付すべき額	
													円	円	円	
標識番号又は車両番号	納　期　限	使　用　目　的	
	　　年　月　日	通院・通学・通所・通勤・その他（　　　　）	
主たる定置場	・申請者住所に同じ
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申請理由	１．公益　２．生活扶助　３．災害　４．身体に障がいのある方の用に供する構造のもの　５．障がい者　６．その他

（５を除き具体的に記入してください）	
※　申請理由が５(障がい者)の場合、次の項目を記入してください。
・障がい者の障がいについて
障がいの種別	手帳番号等	交付年月日	障がい名	障がいの級別・程度	
身障・戦傷・知障
・精神保健福祉法		　　・　・			

・運転者の運転免許について
番　　号	年　月　日	有効期限	種　　　別	免許の条件等	
	・　・	・　・	四輪・二輪・その他
（　　　　　　　　）		
※　普通自動車・中型自動車・大型自動車免許は四輪を、普通自動二輪車・大型自動二輪車免許は二輪を○で囲ってください。

・障がい者と生計を一にする方が車両を所有し、減免を受けようとする場合
障がい者
の氏名		車両所有者の障がい者との関係	夫・妻・父・母・子・孫・その他
（　　　　　　　　）	

・車両の所有者と運転者が異なる場合
運転者
の氏名		運転者の障がい者との関係	夫・妻・父・母・子・孫・その他
（　　　　　　　　）	
運転者の住所		

備　考		
※　上記事由を証明するもの（①身体障害者手帳・戦傷病者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳等、②運転免許証又は免許情報記録個人番号カード（マイナ免許証）、③車検証、④納税通知書、⑤場合により生計を一にする証明・常時介護証明書など）を持参してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。